Ablação Por Cateter Sem Uso de Fluoroscopia Para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais: Eficácia e Segurança / Catheter Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation and Supraventricular Arrhythmias Without Fluoroscopy Use: Acute Efficacy and Safety

Resumo Fundamento O uso da radiação ionizante em procedimentos médicos está associado a riscos significativos à saúde dos pacientes e da equipe de saúde. Objetivos Avaliar a segurança e a eficácia aguda da ablação por cateter para tratamento da fibrilação atrial (FA) e arritmias supraventriculares (SVTs), utilizando uma abordagem exclusivamente não fluoroscópica, guiada por eco intracardíaco (ICE) e mapeamento 3D. Métodos 95 pts (idade média 60 ± 18 anos, 61% do sexo masculino) programados para ablação de FA (69 pts, 45 FA paroxística e 24 FA persistente) ou SVTs (26 pts - 14 reentrada nodal, 6 Wolf-Parkinson-White [WPW], 5 flutter atrial direito [AD], 1 taquicardia atrial). Nove pacientes (9,5%) tinham marcapasso definitivo ou dispositivos de ressincronização com desfibrilador. Dois sistemas de mapeamento eletroanatômico foram utilizados - CARTO (65%) e NAVx (35%), bem como cateteres de ICE disponíveis - Acunav e ViewFlex. Resultados O isolamento das veias pulmonares (VPs), bem como todos os outros alvos que precisavam de ablação em ambos os átrios, foram alcançados e adequadamente visualizados. Não foram observados derrames pericárdicos, complicações trombóticas ou outras intercorrências nesta série. Punções transseptais difíceis (19 pacientes - 20%) foram realizadas sem fluoroscopia em todos os casos. Não foi utilizada fluoroscopia de backup, e nenhum vestuário de chumbo foi necessário. Avaliações detalhadas dos marcapassos após o procedimento não mostraram nenhum dano aos eletrodos, deslocamentos ou mudanças de limiar. Conclusões Uma estratégia de ablação por cateter sem uso de radiação para FA e outras arritmias atriais é segura e eficaz quando guiada pela utilização adequada do ICE e do mapeamento 3D. Diversos sítios em ambos os átrios podem ser alcançados e adequadamente ablacionados sem a necessidade de fluoroscopia de backup. Não foram observadas complicações. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026)

Abstract Background The use of ionizing radiation in medical procedures is associated with significant health risks for patients and the health care team. Objectives Evaluate the safety and acute efficacy of ablation for atrial fibrillation (AF) and supraventricular arrhythmias (SVTs) using an exclusively non-fluoroscopic approach guided by intracardiac echo (ICE) and 3D-mapping. Methods 95 pts (mean age 60 ± 18 years, 61% male) scheduled for AF Ablation (69 pts, 45 paroxysmal AF and 24 persistent AF) or non-AF SVT (26 pts - 14 AV node reentry, 6 WPW, 5 right atrial (RA) flutters, 1 atrial tachycardia) underwent zero fluoro procedures. Nine patients (9.5%) had permanent pacemakers or defibrillator resynchronization (CRT-D) devices. Both CARTO (65%) and NAVx (35%) mapping systems were used, as well as Acunav and ViewFlex ICE catheters. Results Pulmonary vein isolation (PVI), as well as all other targets that needed ablation in both atria were reached and adequately visualized. No pericardial effusions, thrombotic complications or other difficulties were seen in these series. Difficult transseptal puncture (19 patients - 20%) was managed without fluoroscopy in all cases. No backup fluoroscopy was used, and no lead apparel was needed. Pacemaker interrogations after the procedure did not show any lead damage, dislocation, or threshold changes. Conclusions A radiation-free (fluoroless) catheter ablation strategy for AF and other atrial arrhythmias is acutely safe and effective when guided by adequate ICE and 3D-mapping utilization. Multiple different bi-atrial sites were reached and adequately ablated without the need for backup fluoroscopy. No complications were seen. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026)

Rastreio e manejo de pacientes com cabos-eletrodos de cardiodesfibriladores Riata com condutores externalizados: revisão da literatura / Screening and management of patients with Riata implantable cardioverter-defibrillator eads with externalized conductors: literature review

Os cabos-eletrodos de cardiodesfibriladores com revestimento de silicone Riata e Riata ST foramextensamente implantados entre os anos de 2003 e 2010. Sua distribuição, porém, foi interrompida após aobservação de exteriorização dos condutores por falha do isolante em diversos casos de mau funcionamento.Esses cabos-eletrodos foram classificados como classe I de recall pelo Food and Drug Administration. Diversosestudos foram realizados desde então para se determinar a incidência e a prevalência de extrusão dos condutores epara avaliar sua correlação com falha elétrica. Também tem sido estudado o melhor método de rastreio e como seconduzir os pacientes portadores desses cabos-eletrodos.

The cardioverter-defibrillator leads with Riata silicone coating and Riata ST were widely deployed between 2003 and 2010. Its distribution, however, was discontinued after observation of externalization of conductors due to insulation failure in several cases of malfunction. These leads were classified as Class I Recall by the Food and Drug Administration. Several studies have been performed since then to determine the incidence and prevalence of extrusion of the conductors and to evaluate their correlation with electrical failure. The best screening method and how to conduct patients with these leads have also been investigated.

Implante de eletrodo em veia ázigos: uma opção terapêutica para limiar de desfibrilação elevado / Azygos vein lead implantation: a therapeutic option for elevated defibrillation threshold

A avaliação do limiar de desfibrilação (DFT) durante o implante do cardioversor-desfibrilador (CDI) é uma etapa relevante do procedimento, uma vez que, em até 16% dos pacientes, podemos encontrar elevados DFT. Relatamos o caso de um paciente portador de cardiomiopatia dilatada (CMPD) idiopática submetido a implante de CDI biventricular. Durante o procedimento, apresentou elevado DFT e se mostrou resistente às modalidades terapêuticas usuais. Optamos pelo implante de eletrodo de desfibrilação em veia ázigos, com resolução do quadro.

The evaluation of the defibrillation threshold (DFT) during the implantation of a cardioverter-defibrillator (ICD) is an important stage of the procedure, as a high DFT can be found in up to 16% of patients. We report a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) submitted to a biventricular ICD implantation. During the procedure, the patient showed a high DFT and showed to be resistant to usual therapeutic modalities. We opted for the azygos vein defibrillation lead implantation, with good resolution.

Oclusão percutânea do apêndice atrial na fibrilação atrial com risco embólico / Percutaneous occlusion of the left appendage in atrial fibrillation

Fundamentos: A fibrilação atrial está associada a maior risco de eventos embólicos. O apêndice atrial esquerdoé a principal fonte de trombos.Objetivos: Avaliar a segurança e descrever a técnica de oclusão por cateter do apêndice atrial esquerdo.Métodos: Dois pacientes (um masculino com 79 anos e outro feminino com 91 anos) com fibrilação atrial, alto risco tromboembólico e contraindicação à anticoagulação foram submetidos à oclusão do apêndice atrial por viapercutânea. Resultados: Em ambos os casos, a prótese foi liberada sem fluxo residual, com completa exclusão da circulação e sem complicações. Os pacientes foram mantidos com dupla antiagregação plaquetária por três meses. Conclusões: A oclusão percutânea do apêndice atrialesquerdo é um novo e efetivo método para prevenção de eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial.

Síndrome do QT longo e torsades de pointes pós-parto / Postpartum torsades de pointes and long QT syndrome

Relatamos o caso de uma paciente puérpera, internada com diagnósticos de infecção do trato urinário e insuficiência cardíaca que evoluiu com arritmias ventriculares do tipo torsades de pointes, após hipopotassemia e uso de Ciprofloxacin. Não apresentou supressão das arritmias ventriculares após reposição de potássio e magnésio, mas após implante de marca-passo provisório. Recebeu alta hospitalar com QTc de 490 ms, em uso de Propranolol.

This article reports the case of a puerperal patient admitted with diagnosis of urinary tract infection and heart failure. This condition evolved with torsades de pointes ventricular arrhythmias, then, hypokalemia, and use of Ciprofloxacin. Ventricular arrhythmias did not present any improvement after potassium and magnesium replacement, but after implantation of temporary pacemaker, this condition showed signs of improvement. The patient was discharged with QTc at 490 ms, taking Propranolol.

Fatores clínicos e eletrocardiográficos relacionados ao circuito do flutter atrial / Clinical and electrocardiographic factors related to the atrial flutter circuit

Objetivos: definir fatores e/ou eletrocardiográficos relacionados à localização do circuito do flutter atrial (FLA). Verificar a taxa de sucesso imediato e de recorrência a curto e médio prazos. Métodos: 95 pacientes não-consecutivos, portadores de FLA, submeteram-se a estudo eletrocardiológico e ablação por cateter. Foram estratificados em dois grupos: Grupo I:80 pacientes (84,2 por cento ) com FLA istmo-dependente, idade média de 66 maior ou menor 17 anos, sendo 68 (85 por cento) do sexo masculino. Grupo II: 15 pacientes (15,8 por cento) com FLA não-istmo-dependente, idade média 73 maior ou menor 14 anos, sendo 3 (33 por cento) do sexo masculino. As seguintes variáveis foram analisadas: presença de cardiopatia, documentação de FLA típico, taxa de sucesso imediato, taxa de recorrência. Para a análise estatística foi utilizado o teste exato de Fischer. Resultados: No Grupo I havia cardiopatia estrutural em 25 pacientes (35 por cento) e em 71 (88,7 por cento) havia FLA típico ao ECG. Todos os pacientes obtiveram sucesso e a taxa de recorrência foi de 3,75 por cento (3 pacientes)....

Objective: To define clinical and/or electrocardiography factors related to the location of the atrial flutter circuit(AF), ascertaining immediate success and recurrence rates over the short and medium terms. Methods: 95 non-consecutive patients with AF underwentan electrophysiological study and catheter ablation, stratified into two groups: Group I: eighty patients(84.2%) with isthmus dependent AF; average age 66±17 years; 68 (85%) men. Group II: fifteen patients (15.8%)com non-isthmus dependent AF; average age 73±14 years; five (33%) men. The following variables were analyzed: presence of cardiopathy; documented typical AF; immediate success rate; recurrence rate. Fischer’s exact test was used for the statistical analysis.Results: Group I − structural cardiopathy in 25 patients (35%) and 71 (88.7%) with typical AF in the ECG. All patients attained success and the recurrence rate was 3.75% (three patients). Group II − structural cardiopathy in ten patients (66.6%) and three patients (20%) had typical AF in the ECG. Critical points of the arrhythmiacircuit: AE (n=5 – 33.2%); AD (n=9 - 60%) (side wall and interatrial septum) and coronary sinus (n=1 – 6.7%). Nosuccess − one patient (6.7%); recurrence rate − 14.2% (two patients). The presence of cardiopathy presented significant correlation with Group II (non-isthmus AF), and records of typical AF / ECG were related to Group I – isthmus AF (p<0.05).Conclusions: For patients with AF, the presence of structural cardiopathy suggests the mechanism wouldbe non-isthmus, and records of typical AF / ECG suggest an isthmus macroreentry mechanism.

Preditores eletrocardiográficos de síncope e de morte súbita em portadores de síndrome do QT longo congênito / Electrocardiographic predictors of syncope and sudden death in patients with congenital long QT syndrome

Objetivo: Definir critérios eletrocardiográficos preditores de eventos cardíacos (síncope ou morte súbita) em portadores da síndrome do QT longo congênito (SQTLc). Métodos: Foram avaliados 11 portadores de SQTLc. Os critérios de inclusão foram: alta ou intermediaria probabilidade para SQTLc. Os critérios de inclusão foram: baixa probabilidade para QTLc e uso de drogas que prolongassem o intervalo QT. As seguintes variáveis foram analisadas: frequência cardíaca basal, intevalo QT corrigido (QTc), dispersão do QT e presença de alterações da repolarização ventricular. Esses parâmetros foram obtidos a partir de ECG basal realizado no momento do diagnóstico . O período de acompanhamento médio foi de 2,2 anos. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para análise estatística. Resultados: A idade média ao diagnóstico foi de 24 anos e 82 por cento eram do sexo feminino. Oito pacientes (73 por cento) apresentavam cíncope e 1 paciente (9,9 por cento) apresentava história de morte súbita abortada. Apenas 1 pacientes apresentava cardiopatia estrutural associada )defeito do septo AV-forma total). Os pacientes foram estratificados em dois grupos. Grupo I - em eventos cardíacos, e Grupo II - sem eventos cardíacos....

Ablação por cateter de extra-sistoles ventriculares frequentes: tratamento curativo para um antigo problema / Catheter ablation of repetitive premature ventricular contraction: a curative treatment for an old problem

Objetivo: Avaliar a eficácia da ablação por cateter de extra-sístoles ventriculares (ESV) freqüentes esintomáticas. Métodos: Foram avaliados 32 pacientes portadores de ESV oriundas da região da via de saída ventricular. Os critérios de inclusão utilizados foram: refratariedade ao tratamento clínico e/ ou disfunçãomiocárdica na ausência de cardiopatia estrutural. Todos os pacientes realizaram Holter de 24 horas, queevidenciava uma freqüência da arritmia >10% do total de QRS registrados. O mapeamento eletrofisiológico foi realizado através do critério de precocidade do eletrograma local bipolar em relação ao início da ESVe através do registro unipolar do cateter de ablação. Após a ablação, os pacientes foram acompanhados por um período médio de 13,5 meses e realizaram ECG eHolter de 24 horas com 3 e 6 meses.Resultados: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo I (ESV do trato de saída do VD, n=16) e GrupoII (ESV do trato de saída do VE, n=16). O sucesso do procedimento, definido como ausência da atividade ectópica ventricular, foi de 91%, com uma taxa de recorrência de 3%. Em 4 pacientes (12,5%) que apresentavam disfunção ventricular houve normalização da fração de ejeção (FE) após 6 mesesdo procedimento. Não foram observadas complicações graves relacionadas ao método. Conclusões: A ablação por cateter é um método curativo, seguro e eficaz para o tratamento de pacientescom ESV freqüentes e sintomáticas. Nos pacientes com disfunção ventricular a eliminação das ESV está associada à significativa melhora da FE.

Objective: To evaluate the clinical efficacy of catheter ablation for the treatment of frequent and symptomaticpremature ventricular contractions (PVC). Methods: 32 patients with PVC originating from the outflow tract region were analyzed. Inclusion criteriawere PVC refractory to medical therapy and/or myocardial dysfunction in the absence of structural heart disease. All patients underwent 24h holter monitoring with >10% of QRS recordings. Electrophysiologicalmapping was performed using activation mapping (bipolar local electrogram timing related to the initiationof the QRS complex and unipolar recordings from the tip of the ablation catheter). Patients were followed upfor a mean of 13.5 months post-ablation. ECGs and 24h holters were repeated at 3 and 6 months. Results: Patients were divided into two groups based on PVC origin: Group I (origin from the right ventricular outflow tract, n= 16) and Group II (origin from the left ventricular outflow tract, n= 16).Procedural success, defined as absence of ventricular ectopic activity, was observed in 91%, with a recurrencerate of 3%. In 4 patients (12.5%) with left ventricular dysfunction, complete normalization of the ejection fraction (EF) was documented 6 months after theprocedure. No severe complications related to the procedure were observed.Conclusions: Catheter ablation is a safe and efficacious curative therapy for patients with frequent and symptomatic PVC. In patients with myocardial dysfunction, the elimination of ectopic activity is associated with a significant improvement in the ejection fraction.